住院保險金的爭議

住院保險金的爭議

【威律說法】法律常識

作者：黃程國律師

現代人對於風險管理的意識越來越強烈，因此對於保險接受程度較高、重視度對的也水漲船高。而跟普羅大眾密切相關的醫療保險中，常見像是：日額型住院保金，簡單說即是住院一天，保險公司給付2,000元等定額的保險金給被保險人。不過在特殊情況，像是醫師要精神疾病病患只在日間報到，並由醫院開立證明書，讓病患在外活動、踏青，或進行心理輔導，晚上就回家，人也不必住在醫院病房內，這樣是否還算住院？可否請求住院保險金？這方面也衍生出許多爭議，像道德風險或詐領保險金的問題，以下簡單說明：

一、住院是否包含「日間留院」
醫療保險的保單中，最常見到住院日數多少，會給理賠多少的合約內容。但如前言所述，病患日間留院，晚上卻回家吃晚餐跟睡覺，這是否還算住院，就有很大的爭議了。
在法院實務上，像是「臺灣高等法院臺南分院103年度保險上易字第7號民事判決」認為：保險契約條款中所約定的「住院」是否包括「日間留院」，屬於保險契約解釋的問題，如果對於保險契約條款所約定「住院」之定義不清楚而有疑義時，應該從有利於被保險人之解釋為原則。
簡單說，保險契約條款約定不明時，從保戶立場來看，當然希望只要跟住院有關的治療，都該算在保險的保障範圍中，因為相較於保險公司來說，一般大眾是較為弱勢的一方，且在精算師計算保費上，本應包含這部分的風險才是。

二、衍生的道德風險
也因此不少法院的判決都採較為廣義的解釋，認為保險契約中的「住院」，應包含日間留院治療等內容。想當然而，在這樣的爭議案件中，保險公司大多是敗多勝少。若保險公司的理賠剛好填補了被保險人因病留院的工作損失，自然是實現了公平正義。但實際上，許多的理賠卻讓被保險人充滿了投機性，可能會破壞以保險轉嫁風險的制度。

具體的案例，像是「臺灣臺北地方法院93年度保險字第181號民事判決」中，被保險人是患有自閉症的3歲小朋友，在日間病房住院下總共治療了401日，請求理賠金為2百多萬元，顯然的是此案件小朋友的家長，獲得勝訴判決，但因3歲小朋友不會有工作損失的問題，日後有可能以住院方式獲得保險金。然保險的本意是規避風險、填補損失，易使保險變成投機獲利的工具，原本期待自身是健康而不用保險，變成生病即可藉此賺取利益，對於整個保險制度都不是福祉。

三、醫療險示範條款修正
而就此爭議，金管會於103年1月22日以金管保壽字第102021318810號修改醫療險示範條款，可分為：
(1)給付日間留院適用：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包括精神衛生法第三十五條所稱之日間留院」；
(2)不給付日間留院適用：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包括全民健康保險法的五十一條所稱之日間住院或精神衛生法第三十五條所稱之日間留院」
藉此修訂，讓日間住院的定義予以明確，以避免日後對於保險契約約定不明之紛爭。
參考資料：http://www.businessweekly.com.tw/KBlogArticle.aspx?id=10894